Comprehensive Care When You Need It Most

Available for You for All Your Urgent Care Needs

Skip the ER and visit us for prompt attention to common urgent care needs:

Caring for adults and children alike, we treat coughs and colds, minor cuts, sprains, and provide medication refills quickly and safely.

Urgent Care

Convenient virtual visits for minor illnesses and follow-up care wherever you are.

Telemedicine

Comprehensive screenings including TB tests, pre-employment, and school physicals, drug testing.

TB Screening

Pop Warner, high school, and college athletes to ensure compliance for sports participation.

Sports Physicals

Please complete required forms (IF APPLICABLE) listed below before scheduling your appointment.

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Patient Information

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Street Address Apt/Unit # City State / Province / Region ZIP / Postal Code Country

Social Security #

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Occupation

Patient ID or Insurance Card*

Max. file size: 1 GB.

Emergency Contact Name*

Relationship*

Phone #*

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How did you hear about us?

MEDICAL HISTORY: Detail below ongoing medical problems, hospitalizations or surgeries. (Example: diabetes, hypertension, asthma, depression, gall bladder removal, biopsies, cancer, etc.)*

Drug Allergies*

Reaction

Family Medical History: Detail below (diabetes, cancer, heart disease, etc.)

Social History: MARK ONE

Smoker*

Alcohol*

Illicit Drugs*

Current Medications (Name, Dosage, How Many Times A Day)*

CONSENT FOR TREATMENT

I request and authorize medical care from PACIFIC URGENT CARE, as a medical provider or designees that may deem necessary or advisable. This care may include, but is not limited to, routine diagnostics, radiology, laboratory procedures, and some medication administration.

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE*

Date*

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PRIVATE INSURANCE, ASSIGNMENT OF MEDICAL BENEFITS

I hereby assign transfer and set over to PACIFIC URGENT CARE CENTER all of my rights, title and interest to my medical reimbursement benefits under my insurance policy for any services furnished to me by PACIFIC URGENT CARE CENTER. I understand I am financially responsible for any balance that is not covered by my insurance provider.

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE

Date

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*MEDICARE, ASSIGNMENT OF MEDICAL BENEFITS (IF APPLICABLE)

I request that payment of authorized Medicare benefits be made either to me or on my behalf to PACIFIC URGENT CARE CENTER for any services furnished for me by physician or supplier. I authorize any holder of medical information about me to release to PACIFIC URGENT CARE CENTER and its agents any information needed to determine these benefits or the benefits payable for related services.

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE

Date

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COMMUNICATIONS AUTHORIZATION

PACIFIC URGENT CARE CENTER, its physicians, and staff, are authorized to use telephone or email message systems to aid communication with me, or my authorized representative, regarding my treatment, appointments, financial arrangements, and in response to any request I have initiated.

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE*

Date*

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NOTICE OF PRIVACY PRACTICES (HIPAA)

We are committed to maintaining the confidentiality of your health information and are fully HIPAA compliant. By signing this form, you acknowledge your understanding of our HIPAA compliance and our commitment to protecting your privacy.

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE*

Date*

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AUTHORIZATION TO USE AND/OR DISCLOSE HEALTH INFORMATION (OPTIONAL)

PACIFIC URGENT CARE CENTER, its physicians and staff, are authorized to SHARE INFORMATION and provide copies of my entire medical records, including all written and oral reports, substantive evaluations of progress, history, diagnosis, prognosis, course of treatment, reports, and attendance and compliance with respect to all care or treatment, including all confidential HIV and AIDS related information, mental health records, drug and alcohol, abuse treatment records, sexual assault and sexual abuse counseling records to my insurance companies, doctors, treating facilities, and my employer in the case of Worker’s Compensation, AND THE FOLLOWING PERSONS IF DESIRED:

Name

Relationship

Name

Relationship

SIGNATURE OF PATIENT OR AUTHORIZED REPRESENATIVE

Date

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PRIMARY CARE DOCTOR:

Phone Number

City

I HAVE READ AND UNDERSTAND THE ABOVE ASSIGNMENTS AND AUTHORIZATIONS TO USE/DISCLOSE HEALTH INFORMATION ABOUT THE NAMED PATIENT AS DESCRIBED. THESE ASSIGNMENTS/AUTHORIZATIONS REMAIN IN AFFECT UNTIL REVOKED BY ME IN WRITING.

SIGNATURE

A copy of any or all above signatures is as valid as the originals

DATE

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ASSIGNMENT OF BENEFITS & PAYMENT GUARANTEE

PACIFIC URGENT CARE CENTER is contracted with certain PPO and HMO insurances and Medicare. If your insurance has a copay, the copay is always due on the date of service. We do not accept checks as a form of payment for copays. If we are contracted with your insurance carrier and are unable to verify your insurance benefits on the date of service, we will charge you $40 as collateral and provide an adjustment with our billing office once the insurance is able to be verified. If billing is unable to verify the insurance, if it states that it is inactive for the date of service, or it is not within the networks we are contracted with, you will be held responsible for the full visit and any services rendered.

If we are not contracted with your insurance and would still like to have a doctor consultation, the doctor consultation will be an out-of-pocket expense of $95. With all out-of-pocket consultations, the payment is due at the time of service. Any other services provided or requested during the consultation will be at an additional cost, but up to the patient’s discretion.

All lab work, diagnostic testing services, or imaging ordered by the physician will be billed as the patient’s responsibility if out-of-pocket or to your insurance carrier by the rendering facilities that PACIFIC URGENT CARE CENTER uses for these services.

We utilize the California Department of Justice Bureau of Narcotic Prescription Drug Monitoring Program (CURES) to identify prescription drug dispensing history. Our physicians will not prescribe controlled medications if any controlled medications have been prescribed by physicians outside PACIFIC URGENT CARE CENTER on an ongoing and regular basis.

You will be responsible for all standard office visit charges for the evaluation. If you fail to pay any insurance claims submitted by PACIFIC URGENT CARE CENTER, your account will be placed with a collection agency, an additional 25% will be added to the balance. There will be a $30 clerical fee for all retro authorizations.

I understand that I am responsible for and will pay the portion of my bill not covered by insurance companies, governmental agencies, and third-party payers. I am authorizing PACIFIC URGENT CARE CENTER to process charges on my credit card (s), debit card (s), and/or bank account (s) for the current visit charges, past charges, or for future balances on this visit that are not paid by any third-party such as insurance carriers or companies. In consideration of services to be provided, I agree to pay PACIFIC URGENT CARE CENTER in accordance with the regular rates and terms of PACIFIC URGENT CARE CENTER.

If I receive a billing statement, I further agree to pay the account in full upon receipt and conditions of my billing statement unless other payment arrangements are made first. I authorize said payments to be applied to any unpaid PACIFIC URGENT CARE CENTER balance for which I am responsible.

In consideration of services being provided by PACIFIC URGENT CARE CENTER, I hereby assign and transfer to PACIFIC URGENT CARE CENTER any and all rights, which I have against insurance companies, governmental agencies, or third-party payers, for payment of charges for services provided by PACIFIC URGENT CARE CENTER to me or my dependents.

BY SIGNING BELOW, I ACKNOWLEDGE THAT I HAVE READ AND UNDERSTAND THE ABOVE INFORMATION.

SIGNATURE*

A copy of any or all above signatures is as valid as the originals

DATE*

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New Patient Intake

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Patient's Name*

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Age

Have you ever had a Tb Test?*

Was the result*

Have you received any live vaccines (such as MMR, Varicella, etc.) in the past 4 weeks?*

Are you Pregnant?*

Are you taking steroid-based medications (example: Prednisone?)*

Have you ever received BCG Vaccine (A Vaccine to prevent Tb given in other countries and very rarely used in the United States)?*

Signature of Patient/Guardian*

I have read and answered the questions above. I hereby consent to have PPD test - which screens for Tuberculosis, be done on me and I shall return within 48-72 hours to have the rest read.

Section Below is for Office Use Only

PPD Skin Test Consent Form

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Name

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INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Nombre del Paciente*

Nombre Apellido

Fecha de Nacimiento*

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Dirección*

Calle Departamento/Unidad # Ciudad Estado Código Postal

Seguro Social#

Círculo uno*

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Teléfono (Móvil*

(Casa)

(Trabajo)

Correo electrónico*

Ocupación

Nombre del Contacto de Emergencia*

Relación*

Teléfono*

¿Cómo se enteró de nosotros?

HISTORIA MÉDICA: Detalle a continuación problemas médicos en curso, hospitalizaciones o cirugías. (Ejemplo: diabetes, hipertensión, asma, depresión, extracción de vesícula biliar, biopsias, cáncer, etc.)*

Alergias a Medicamentos*

Reacción

Historial Médico Familiar: Detallar a continuación (diabetes, cáncer, enfermedades cardíacas, etc.)

Historial Social: MARQUE UNO

Fumador(a)*

Alcohol*

Drogas Ilícitas*

Medicamentos Actuales: (Nombre, Dosis, Cantidad de Veces Al Día)*

CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO

Solicito y autorizo la atención médica de PACIFIC URGENT CARE, así como de cualquier proveedor médico o designado que considere necesario o aconsejable. Esta atención puede incluir, pero no se limita a, diagnósticos rutinarios, radiología, procedimientos de laboratorio y administración de algunos medicamentos.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO*

Fecha*

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SEGURO PRIVADO, CESIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS

Por la presente, cedo, transfiero y asigno a PACIFIC URGENT CARE CENTER todos mis derechos, títulos e intereses en los beneficios de reembolso médico bajo mi póliza de seguro para cualquier servicio proporcionado por PACIFIC URGENT CARE CENTER. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo que no esté cubierto por mi proveedor de seguros.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO

Fecha

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AUTORIZACIÓN DE COMUNICACIONES

PACIFIC URGENT CARE CENTER, sus médicos y personal, están autorizados a utilizar sistemas de mensajes por teléfono o correo electrónico para facilitar la comunicación conmigo o con mi representante autorizado, en relación con mi tratamiento, citas, arreglos financieros y en respuesta a cualquier solicitud que haya iniciado.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO

Fecha

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MEDICARE, CESIÓN DE BENEFICIOS MÉDICOS (SI APLICA)

Solicito que el pago de los beneficios autorizados por Medicare se realice bien a mí o en mi nombre a PACIFIC URGENT CARE CENTER por cualquier servicio proporcionado para mí por el médico o proveedor. Autorizo a cualquier poseedor de información médica sobre mí a divulgar a PACIFIC URGENT CARE CENTER y sus agentes cualquier información necesaria para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO*

Fecha*

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AUTORIZACIÓN PARA USAR Y/O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD

PACIFIC URGENT CARE CENTER, sus médicos y personal, están autorizados a COMPARTIR INFORMACIÓN y proporcionar copias de mis registros médicos completos, incluyendo todos los informes escritos y orales, evaluaciones sustantivas de progreso, historia, diagnóstico, pronóstico, curso del tratamiento, informes y asistencia y cumplimiento respecto a toda atención o tratamiento, incluyendo toda la información confidencial relacionada con VIH y SIDA, registros de salud mental, registros de tratamiento de drogas y alcohol, registros de asesoramiento por agresión sexual y abuso sexual a mis compañías de seguros, médicos, instalaciones de tratamiento y mi empleador en el caso de Compensación de Trabajadores, Y A LAS PERSONAS SIGUIENTES SI SE DESEA:

Nombre

Relación

Nombre

Relación

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO

Fecha

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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (HIPAA)

Estamos comprometidos con mantener la confidencialidad de su información de salud y cumplimos plenamente con HIPAA. Al firmar este formulario, usted reconoce su comprensión de nuestro cumplimiento con HIPAA y nuestro compromiso de proteger su privacidad.

MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO

Teléfono

Ciudad

HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LAS ASIGNACIONES Y AUTORIZACIONES ANTERIORES PARA USAR/DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE EL PACIENTE NOMBRADO TAL COMO SE DESCRIBE. ESTAS ASIGNACIONES/AUTORIZACIONES PERMANECERÁN VIGENTES HASTA QUE SEAN REVOCADAS POR MÍ POR ESCRITO.

FIRMA

UNA COPIA DE CUALQUIERA O TODAS LAS FIRMAS ANTERIORES ES TAN VÁLIDA COMO LOS ORIGINALES

Fecha

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CESIÓN DE BENEFICIOS Y GARANTÍA DE PAGO

PACIFIC URGENT CARE CENTER tiene contratos con ciertos seguros PPO y HMO y Medicare. Si su seguro tiene un copago, el copago siempre debe pagarse en la fecha del servicio. No aceptamos cheques como forma de pago para los copagos. Si estamos contratados con su aseguradora y no podemos verificar sus beneficios de seguro en la fecha del servicio, le cobraremos $40 como garantía y proporcionaremos un ajuste con nuestra oficina de facturación una vez que se pueda verificar el seguro. Si la facturación no puede verificar el seguro, si se indica que está inactivo en la fecha del servicio, o si no está dentro de las redes con las que estamos contratados, usted será responsable por el costo completo de la visita y los servicios prestados.

Si no estamos contratados con su seguro y aún desea una consulta con el médico, la consulta será un gasto de $95 a pagar de su propio bolsillo. Con todas las consultas de pago de su propio bolsillo, el pago debe hacerse en el momento del servicio. Cualquier otro servicio proporcionado o solicitado durante la consulta tendrá un costo adicional, pero queda a discreción del paciente.

Todo trabajo de laboratorio, pruebas diagnósticas o imágenes ordenadas por el médico serán facturados como responsabilidad del paciente si es de pago de su propio bolsillo o a su aseguradora por las instalaciones de prestación de servicios que PACIFIC URGENT CARE CENTER utiliza para estos servicios. Utilizamos el Programa de Monitoreo de Drogas con Receta del Departamento de Justicia de California (CURES) para identificar el historial de dispensación de medicamentos con receta. Nuestros médicos no recetarán medicamentos controlados si se han recetado medicamentos controlados por médicos fuera de PACIFIC URGENT CARE CENTER de manera continua y regular.

Usted será responsable de todos los cargos estándar de la consulta para la evaluación. Si no paga ninguna reclamación de seguro presentada por PACIFIC URGENT CARE CENTER, su cuenta será enviada a una agencia de cobranzas, y se añadirá un 25% adicional al saldo. Habrá una tarifa administrativa de $30 para todas las autorizaciones retroactivas. Entiendo que soy responsable de pagar la parte de mi factura no cubierta por compañías de seguros, agencias gubernamentales y terceros pagadores. Autorizo a PACIFIC URGENT CARE CENTER a procesar cargos en mi(s) tarjeta(s) de crédito, tarjeta(s) de débito y/o cuenta(s) bancaria(s) para los cargos de la visita actual, cargos pasados o saldos futuros de esta visita que no sean pagados por terceros como compañías de seguros. En consideración a los servicios prestados, acepto pagar a PACIFIC URGENT CARE CENTER de acuerdo con las tarifas y términos regulares de PACIFIC URGENT CARE CENTER.

Si recibo un estado de cuenta, además acepto pagar la cuenta en su totalidad al recibirlo y bajo las condiciones del estado de cuenta, a menos que se hayan realizado otros arreglos de pago previamente. Autorizo que dichos pagos se apliquen a cualquier saldo impago de PACIFIC URGENT CARE CENTER por el cual soy responsable. En consideración a los servicios proporcionados por PACIFIC URGENT CARE CENTER, por la presente asigno y transfiero a PACIFIC URGENT CARE CENTER todos los derechos que tengo contra compañías de seguros, agencias gubernamentales o terceros pagadores, para el pago de cargos por servicios proporcionados por PACIFIC URGENT CARE CENTER a mí o a mis dependientes.

AL FIRMAR A CONTINUACIÓN, RECONOZCO QUE HE LEÍDO Y COMPRENDIDO LA INFORMACIÓN ANTERIOR.

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UNA COPIA DE CUALQUIERA O TODAS LAS FIRMAS ANTERIORES ES TAN VÁLIDA COMO LOS ORIGINALES.

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